Digitaal bezwaar maken

Op deze pagina kunt u digitaal uw bezwaar indienen. Vul de gegevens in, voeg een omschrijving met handtekening toe en druk op 'verzenden'. Op het opgegeven e-mailadres ontvangt u een bevestiging dat de e-mail is verzonden. Binnen 2 weken bevestigen wij de ontvangst van het bezwaarschrift en ontvangt u meer informatie. 

 Vul de gegevens in

Gegevens van de contactpersoon

Uw contactgegevens vragen we uitsluitend op om naar aanleiding van uw bezwaar contact met u op te kunnen nemen.

Gegevens van degene die de zorg ontvangt

Is degene die de zorg ontvangt dezelfde persoon als de contactpersoon? Dan hoeft u onderstaande vragen niet in te vullen.

Bezwaar

Voor de afhandeling van uw bezwaar kan het nodig zijn dat het zorgkantoor contact moet opnemen met een derde partij, die direct of indirect betrokken is bij uw bezwaar (bijvoorbeeld uw zorgaanbieder).

Onderbouwing bezwaar

Geef een uitgebreide onderbouwing van het bezwaar. Upload hieronder de onderbouwing met (handgeschreven) handtekening. Zonder een handtekening kunnen we uw bezwaar niet in behandeling nemen.

Machtiging

Met het machtigingsformulier krijgt iemand anders toestemming om bezwaar aan te tekenen tegen een besluit van het zorgkantoor. Daarnaast krijgt de andere persoon toestemming om met het zorgkantoor over het bezwaar te communiceren.