Klachtenformulier zorgkantoor

Wij kunnen alleen klachten in behandeling nemen die bestemd zijn voor het zorgkantoor. Heeft u een klacht over uw zorgverzekering? Bijvoorbeeld over een vergoeding, de premie of het eigen risico? Dan kunt u daarvoor terecht bij uw zorgverzekeraar.

Vul het klachtenformulier in

Gegevens van de contactpersoon

Vul hieronder de gegevens in van degene met wie wij contact kunnen opnemen over de klacht.

Gegevens van degene die de zorg ontvangt

Is degene die de zorg ontvangt dezelfde persoon als de contactpersoon? Dan hoeft u onderstaande vragen niet in te vullen.

Klacht

Omschrijf hieronder uw klacht.

Voor de afhandeling van uw klacht kan het nodig zijn dat het zorgkantoor contact moet opnemen met een derde partij, die direct of indirect betrokken is bij uw klacht (bijvoorbeeld uw zorgaanbieder).

Wilt u bijlagen toevoegen? Deze kunt u hieronder uploaden.