Vul hieronder de gegevens in van degene met wie wij contact kunnen opnemen over de klacht.
Is degene die de zorg ontvangt dezelfde persoon als de contactpersoon? Dan hoeft u onderstaande vragen niet in te vullen.
Omschrijf hieronder uw klacht.
Voor de afhandeling van uw klacht kan het nodig zijn dat het zorgkantoor contact moet opnemen met een derde partij, die direct of indirect betrokken is bij uw klacht (bijvoorbeeld uw zorgaanbieder).
Wilt u bijlagen toevoegen? Deze kunt u hieronder uploaden.