Controleren

VGZ Zorgkantoor stelt jaarlijks een algemeen controleplan op en voert materiële controles uit. Op deze pagina leest u daar meer over.

Algemeen controleplan

Het jaarlijks opgestelde algemeen controleplan beschrijft op welke wijze VGZ Zorgkantoor omgaat met haar verantwoordelijkheid materiële controles uit te voeren binnen de daarvoor gestelde normering. Ook geeft het algemeen controleplan richting aan de (prioritering van) uit te voeren werkzaamheden voor een materiële controle. Het algemeen controleplan gaat over:

  • Zorg in natura
  • Bovenbudgettaire verstrekkingen (hulpmiddelen, mondzorg en tijdelijk verblijf ziekenhuis)

 Controleplannen

Waarom voeren we materiële controles uit?

VGZ Zorgkantoor heeft een belangrijke rol in het betaalbaar houden van goede zorg. Eén manier om hieraan bij te dragen is door het uitvoeren van materiële controles binnen de langdurige zorg. Naast de wettelijke kaders vloeit onze verplichting om materiële controles uit te voeren ook voor een belangrijk deel uit bepalingen van de NZa.

Wij controleren de rechtmatigheid en doelmatigheid van de bij ons gedeclareerde Wlz-zorg. Bij het uitvoeren van materiële controles hanteren we de volgende algemene doelstellingen:

  • Het verwerven van voldoende zekerheid dat de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd, voldoet aan geldende wet- en regelgeving en het meest aangewezen was gegeven de gezondheidstoestand van de cliënt
  • Het signaleren van oneigenlijk gebruik en/of fraude en preventie hiervan
  • Het monitoren van landelijke trends en ontwikkelingen

Wij voeren materiële controles uit volgens het ‘Protocol materiële controle’ van Zorgverzekeraars Nederland. Hierin staan de eisen die gelden voor de uitvoering van een materiële controle, waaronder detailcontrole. In het algemeen controleplan staan de processtappen van een materiële controle beschreven.

Wanneer voeren wij een materiële controle uit? 

Een materiële controle kan het VGZ Zorgkantoor inzetten bij alle zorgaanbieders die Wlz declaraties bij ons indienen. De reden waarom een zorgaanbieder aangeschreven wordt kan verschillend zijn:

  • Voor deze controle wordt jaarlijks vooraf een selectie gemaakt van zorgaanbieders die in het lopende controlejaar worden aangeschreven. Dit betreft een procescontrole gericht op de administratieve organisatie (AO) en interne controle (IC) processen. We streven ernaar om elke zorgaanbieder eens in de vijf jaar te controleren.

  • Thema controles worden periodiek uitgevoerd gedurende het lopende declaratiejaar op basis van interne- en externe signalen of landelijke trends welke risico’s vormen. Op het moment dat de data daartoe aanleiding geeft, kunnen zorgaanbieders worden aangeschreven en een materiële controle gestart worden.

  • Deze controle is gericht op een specifieke situatie of omstandigheid. Een ad hoc controle wordt gestart wanneer er signalen zijn van (een vermoeden van) een ongewenste situatie met mogelijk nadelige gevolgen voor de uitvoering van de Wlz.

  • Dit betreft een controle op de mondzorgdeclaraties. Het zorgkantoor is bevoegd en verplicht om formele en materiële controles hierop uit te oefenen. Afhankelijk van de geconstateerde afwijking in declaratiegedrag kan de woonzorgaanbieder en/of de mondzorgprofessional worden aangeschreven.

Vragen?

Heeft u vragen? Neem contact op met het team Controles.